“재미있GO, 신나GO, 도움되GO”

2020 인터넷․스마트폰 치유캠프 참가 신청서

의뢰자	이 름				청소년과의 관 계
	휴대폰
청소년 인적 사항	이 름				나 이
	청소년 연락처	폰)			보호자 연락처 (휴대폰)		부)
							모)
	주 소
가족 사항	이 름	관 계		직 업	동거여부((O, X)			친밀도(상/중/하)
소득 구분	□저소득 □차상위 □한부모 □일반
학교 사항	학교 상태	□재학중 □휴학중 □자퇴			학 교
					학 년
	성 적	□상 □중 □하			학교적응 정도			□상 □중 □하
미디어 사용 정도	매 체		평균사용시간
			평 일			주말 및 공휴일
	PC
	스마트폰

※ 참가 신청서를 작성하여 fax(054-853-3014) 또는 메일(gbyouth1388@hanmail.net)로

송부 후 확인 전화 요망