2020년 집단상담지원사업 신청서

기 관 명
담당교사
연 락 처 (휴대전화)	☎054) HP:
메일주소

▣ 신청기관 정보

프로그램명	회기	일 시
	1회기	월 일 교시(시간: )
	2순위	월 일 교시(시간: )
	3순위	월 일 교시(시간: )
	4순위	월 일 교시(시간: )
	5순위	월 일 교시(시간: )

▣ 집단상담

※ 집단상담인원은 최소 7명 이상 15명 미만으로 구성하셔야 합니다.

▣ 참여자 명단

연 번	이 름	생년월일	학년/반	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

본 기관 프로그램의 원활한 진행을 위하여 필요한 지원을 성실히 행할 것을 약속드리며 본 신청서를 제출합니다.

2020년      월      일

신청자                (인)

영주시청소년상담복지센터소장  귀하

※ 이메일(yni1318@hanmail.net) 또는 팩스(634-1319)로 보내주시기 바랍니다.