【서식 3 : 멘티 신청서】

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멘티 신청서

멘 티 기 본 정 보
▪ 이 름										▪ 성 별			남 / 여
▪ 생년월일		년 월 일								▪ 나 이			세
▪ 주 소
▪ 연 락 처		본인								보호자1			(관계: )
		기타( )								보호자2			(관계: )
▪ 소 속		학교 학년
▪ 상담장소		1안: 2안:			▪ 가정 형태				한부모, 다문화, 조손, 저소득, 장애, 일반, 기타( )
가족사항	성 명			관 계		연 령		직 업			종 교	동거여부		비 고
특 성	성 격
	가정 생활
	교우 관계
학교생활	성적 : 상 ㆍ 중 ㆍ 하						공부에 대한 흥미 : 많다 ㆍ 보통이다 ㆍ 없다
	현재 교사와의 관계 : 좋다 ㆍ 보통이다 ㆍ 나쁘다
	전학 경험 : 있다 ㆍ 없다						가출 경험 : 있다 ㆍ 없다
상담경험여부			경험 없음( ) 경험 있음( ) ※ 기관 및 기간을 적어주세요. 기 관 명 : 기간 : 년 월 ∼ 년 월 이 유 :

<추천인 소견>

▪ 강점:

※ 작성된 내용은‘상담’진행시에만 활용되며, 다른 목적으로 활용되지 않습니다..

【서식 4 : 멘토링 활동 참가 동의서】

멘토링 활동 참가 동의서

◇ 기   간 : 2023년 4월 ∼ 11월(8개월)

◇ 방   법 : 주 1회 개인상담(월 4회) 및 전화상담

◇ 장   소 : 멘티 가정, 학교 등 (멘티와 협의하여 결정)

◇ 내   영 : 상담지원 및 활동(학습지원, 문화지원, 생활관리)지원 등

본 인(멘티) : 영주시청소년상담복지센터에서 운영하는

멘토링 활동에 참가하는 것에 동의합니다.

보호자(부모) : 영주시청소년상담복지센터에서 운영하는

멘토링 활동에 참가하는 것에 동의합니다.

2023년     월     일

본   인 :              (서명)

보 호 자 :              (서명)

영주시청소년상담복지센터 귀하

【서식 5 : 상담 관리 동의서】

상담 관리 동의서

성명		남/여	생년월일		연락처

❏ (센터의 역할) 영주시청소년상담복지센터는 청소년복지지원법에 근거하여 설치되었으며, 청소년과 부모에 대한 상담·복지지원 활동을 하는 여성가족부 산하 청소년상담 전문기관으로서 더 나은 상담서비스를 제공하고자 최선을 다하고 있습니다.

1. (비밀보장의 원칙) 아동청소년상담자 윤리강령에 의거, 상담내용은 비밀보장의 원칙에 따라   내담자의 동의 없이 타인에게 알릴 수 없습니다. 단, 아래 3가지 사항에 대해서 상담 받는 청소년 및 부모 동의 없이 다음과 같이 진행됨을 사전에 알려 드립니다.

가. 타인 또는 내담자의 생명, 공공의 안녕을 해하는 경우 비밀을 공개하여 안전을 확보한다.

나. 법적으로 정보의 공개가 요구되는 경우 내담자의 허락을 받은 후 최소한의 정보만 공개한다.

다. 내담자에게 감염성이 있는 치명적인 질병이 있을 경우 그 질병에 노출되어 있는 제3자에게 정보를 공개할 수 있다.

동의함 □ 동의하지 않음 □

2. (연구목적사용) 향후 받으시는 상담의 내용은 상담사례회의 등에 한하여 문제해결 목적으로만 사용될 수 있습니다. 단, 상담사례회의 목적으로 사용되는 경우, 신분이 노출될 수 있는 개인정보를 모두 삭제되며, 가공되어 사용됨을 알려 드립니다.

동의함 □ 동의하지 않음 □

3. 귀하는 상담관리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 상담관리에 대하여 동의를 거부하는 때에는     향후 우리 센터에서 진행되는 상담에 영향을 미치거나 제약이 따를 수 있음을 알려 드립니다.

본인은 위 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2023년        월       일

접수자 :             (인) 본인 :             (인) 보호자 :             (인)

영주시청소년상담복지센터 귀하

【서식 6 : 개인정보 수집·활용 동의서】

개인정보 수집·활용 동의서

영주시청소년상담복지센터는 영주시에서 설치(위탁)·운영 기관으로서, 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

- 개인정보보호법 시행령 제15조에 의거 이름, 나이(생년월일), 성별, 소속기관, 연락처,   보호자 연락처, 주소 등 청소년 관련 정보

□ 동의 합니다.               □ 동의하지 않습니다.

- 개인정보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의건 ‘건강’, 「형의 실효 등에 관한 법률」에  따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보

□ 동의 합니다.              □ 동의하지 않습니다.

나. 이용목적

- 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담

- 청소년상담복지센터에서 운영 프로그램 연계

- 재상담 요청에 따른 참고자료

2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인 성명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

- 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계  기관

(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음

□ 동의 합니다.              □ 동의하지 않음

4. 개인정보 보유 및 이용기간

- 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존, 보존 기간 경과 시 즉시 폐기

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2023년       월        일

본인 :              (서명)

영주시청소년상담복지센터 귀하